ANFET (Asociación Nacional de Facultativos Especialistas Pendientes de Traslado)

 

 

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APELLIDOS

 

NOMBRE

 

ESPECIALIDAD

 

DOMICILIO HABITUAL: Calle/Plaza, nº

 

                                                  Ciudad, C.P.

 

TELEFONO PARTICULAR, MOVIL

 

E-MAIL

 

LUGAR DE TRABAJO ACTUAL: Centro, ciudad

 

                                                                 Teléfono

 

PLAZA EN PROPIEDAD: Centro, ciudad

 

PENDIENTE DE  TRASLADO A (centro, ciudad)

 

 

 

 

 

CUOTA ANUAL: 72€ .......... Ingresar en la cuenta de Banesto 0030-1350-65-0001725271

 

 

 

 

(Remitir martingolez@yahoo.es, martingolez@jazzfree.com)